«Охранение народного здравия» в Российской Империи

(Окончание. Начало в №88)

Рассказывая об организации медпомощи в Российской Империи, нельзя не упомянуть о медицинском образовании – как главном «поставщике» кадров для данной сферы. Оно было по преимуществу государственным. Существовали также частные заведения, однако государство, понимая важность качественного образования, прямо или косвенно контролировало подготовку специалистов в них (к примеру, следя за содержанием программ обучения). К 1917 г. в России насчитывалось два десятка медицинских ВУЗов. Среди них были соответствующие факультеты Московского, Киевского, Харьковского, Юрьевского, Виленского, Казанского, Саратовского, Новороссийского, Варшавского, Пермского, Томского университетов, Военно-медицинская академия, Психоневрологический институт в Петербурге, Высшие женские курсы в Одессе, Екатеринославе, Саратове, женские мединституты в Петербурге, Москве, Киеве, Харькове, Ростове-на-Дону (здесь укажем, что именно в России открылся первый в мире медицинский ВУЗ для женщин – им стал Особый женский курс для образования ученых акушерок при Медико-хирургической академии, созданный в 1872 г.).

В ВУЗах концентрировалась исследовательская работа – и надо отметить, что конец XIX – начало ХХ в. стали временем подлинного расцвета русской медицинской науки. Имена С.П. Боткина, И.М. Сеченова, Н.В. Склифосовского, Ф.Ф. Эрисмана, И.И. Мечникова, В.М. Бехтерева, А.П. Доброславина, В.П. Образцова, Г.А. Захарьина, В.Ф. Снегирева и десятков других специалистов в самых разных сферах вошли в историю мировой медицины. Многие из подготовленных ими учеников продолжали свою деятельность и в СССР, внеся огромный вклад в науку и практику уже в новых условиях.

В описываемый период общее число студентов-медиков составляло около 8,6 тыс. чел., ежегодно диплом получали без малого 1 тыс. В результате усилий ВУЗов численность врачей неуклонно росла. Если в 1889 г. в России насчитывалось примерно 13 тыс. врачей, то в 1910 г. – 24,8, а в 1915 г. – уже более 33 тыс. По этому «валовому» показателю Россия вышла на 3-е место в мире (после Японии и Германии). Причем интересна динамика: один врач в 1911 г. приходился на 6360 чел., а в 1914 г. – уже на 5140. В сельской местности в 1914 г. врач обслуживал в среднем 20 тыс. чел., в городе – 1,8 тыс.

Здесь речь идет именно о врачах – т.е. лицах с высшим медицинским образованием. Но имелись также и фельдшеры – лица со средним медобразованием. Они должны были выполнять функции помощников врачей и работать под их наблюдением, однако, компенсируя нехватку оных, нередко действовали самостоятельно (преимущественно в деревнях). Понимая это, власть заботилась о повышении их квалификации: в 1897 г. вышел «Новый нормальный устав земских фельдшерских школ», по которому в программах преподавания доля общеобразовательных предметов сократилась в пользу специальных дисциплин (гинекология, санитария, детские, глазные, ушные болезни, даже психиатрия). По состоянию на 1910 г. в России насчитывалось 36 тыс. фельдшеров.

Появление все новых и новых кадров расширяло радиус действия медицинских учреждений. Постоянно увеличивалось количество лечебных участков: в 1902 г. их было 2892, а в 1913 г. – 4282. Количество больниц к концу 1913 г. составило более 8,1 тыс. (без учета родильных приютов и психлечебниц). Как следствие, стремительно росло количество населения, получившего медицинскую помощь: если в 1901 г. по всей России таковых было 49 млн чел., то в 1913 г. – уже 98 млн (2/3 от общего числа). Причем более 90% больных обращалось именно в общественные заведения. В самых крупных городах России (Москве, Петербурге, Киеве, Харькове, Одессе) число врачей на душу населения не уступало ведущими мировым центрам – Вене, Берлину, Парижу.

Результаты организационных усилий

По прочтении вышеизложенного может возникнуть закономерный вопрос: как же обстояло дело с заболеваемостью и смертностью в рассматриваемый период? Можно ли полагать, что благодаря развитию медицинских учреждений и различных отраслей охраны здоровья были достигнуты какие-либо успехи? Пока распространено представление о том, что, несмотря на все усилия общества и государства, Россия находилась в плачевном положении: эпидемии, высокая общая и особенно детская смертность. Указывается на сильное отставание по многим параметрам от «передовых стран».

На первый взгляд, многое из перечисленного верно – если брать ситуацию в статике, «по состоянию на 1913 год», и оценивать ее из современности. Однако если рассматривать динамику – скажем, сравнивая показатели 1910-х гг. и предыдущих десятилетий, – то можно убедиться: активная работа на данном направлении, финансовые вложения, организационные усилия, просветительская работа уже дали более чем осязаемые плоды.

Возьмем для начала положение дел с заболеваемостью населения заразными болезнями. Для России эта проблема стояла весьма остро – ведь такие города, как, например, Астрахань, и такие транспортные артерии, как Волга, бывшие «воротами» для торговли и иных связей Европы и Азии, представляли собой естественный путь для распространения эпидемий. Вообще, развитие инфраструктуры, ставшее благом для экономики, привело в то же время к значительным издержкам для «народного здравия». Исследователи отмечали, что «чем доступнее был какой-либо район страны железнодорожному или пароходному сообщению, тем быстрее шло распространение болезней».

Поэтому, например, в начале 1890-х и на рубеже 1900-1910-х гг. имели место две эпидемии холеры. Однако интересно, что если смертность в первую из них составила, по разным оценкам, 300–400 тыс. чел., то во вторую умерло чуть более 100 тыс., т.е. втрое-вчетверо меньше. Количество переболевших также заметно снизилось: с 600 тыс. до около 300 тыс. чел. Впрочем, холера уже нечасто приобретала широкое распространение – бóльшую роль играли иные болезни. Так, в 1913 г. наибольшее число заболевших пришлось на грипп (23% от общего количества – 3,6 млн чел.), малярию (22% – 3,5 млн), сифилис (8% – 1,2 млн). Причем малярия, чесотка и многие другие болезни держались на высоком уровне, в первую очередь, из-за низкого уровня бытовой культуры и санитарных условий сельского населения, из-за пагубных традиций, сопровождавших деторождение и воспитание новорожденных. Тот же сифилис в 80–90% случаев распространялся бытовым путем. Причем его распространение усугублялось отсутствием эффективного средства лечения (первое лекарство от этой болезни, сальварсан, появилось в продаже лишь в 1910 г.). Похожего рода факторы обусловливали распространение тифов, детских инфекционных заболеваний.

Причем приходится отметить: как ни парадоксально, борьба с распространением болезней встречала сопротивление самого сельского населения. Недоверие к «городским» (медикам, чиновникам, земцам) и следование традициям и «заветам дедов», обильно сдобренные суевериями, приводили к тому, что крестьяне избегали обращаться за медпомощью (среди прочего, не считали серьезными заболеваниями корь и коклюш), не исполняли врачебных указаний, скрывали больных. Борьба с оспой, проводившаяся путем прививок, поначалу даже вызывала массовые волнения селян, уверенных, что их приехали «резать» – хотя постепенно основная часть населения поняла важность этих мероприятий (сопротивлялись им лишь мусульмане, старообрядцы и сектанты).

Но не только возмущался «простой люд» – многие представители образованных слоев не верили в эффективность врачебных усилий. Так, попытки принять закон об обязательном оспопрививании провалились в значительной степени из-за противодействия противников вакцинирования из числа самих врачей. Скептически были настроены иные «властители дум»: к примеру, писатель Л.Н. Толстой решительно противился прививкам, а на уговоры отвечал: «Ну, привейте к сапогу». В этих условиях широкая и настойчивая просветительская работа становилась для медицинского сообщества не чем-то второстепенным, а самой что ни на есть насущной задачей. Впрочем, новые поколения, вступавшие в активную жизнь на рубеже веков, в массе своей осознавали важность заботы о собственном здоровье.

Несмотря на трудности, широкая программа санитарного просвещения населения и мероприятий по борьбе с опасными заболеваниями осуществлялась планомерно и неуклонно. Велась работа по оздоровлению малярийных мест, на которую накладывалась работа по хозяйственному освоению территорий. Благодаря этому, например, на Кавказе и в северных губерниях страны заболеваемость этой болезнью значительно снизилась. Программа первичного оспопрививания в 1901–1908 гг. охватила около 40 млн чел. по всей стране, причем к 1911 г. прививалось до 91% новорожденных. Правда, поначалу наблюдались различные проблемы, например, большой процент неудачных и недостаточное число повторных прививок, в связи с чем в 1914 г. вышло новое положение об оспопрививании. Но как бы то ни было, а уровень заболеваемости этой болезнью всего за несколько лет упал вдвое: с 143,8 тыс. чел. в 1909 г. до 72,2 тыс. в 1913 г.

Столь же показательно положение со смертностью. Часто указывается на невысокую «продолжительность жизни» населения России (29-30 лет на рубеже XIX–XX вв.). Для начала стоит отметить, что это показатель не продолжительности жизни как таковой, а ожидаемой продолжительности жизни при рождении. Показатель достаточно абстрактный и ничего, в сущности, не характеризующий – как и всякая «средняя температура по больнице». Его низкий уровень объяснялся высокой детской смертностью – младенческой и в первые годы жизни. Статистика для этой категории имеется не по всей Империи, а только по губерниям Европейской части. В процентах смертность в возрасте до 1 года на 100 родившихся выглядит так:1892 г. – 30,7, 1900 г. – 25,2, 1908 г. – 24,4, 1911 г. – 23,7. Динамика указывает на вполне определенное направление. Авторитетный демограф С.А. Новосельский отмечал: «Смертность обнаруживает понижение как в грудном возрасте, до 1 года, так и в возрастах выше 1 года, причем понижение смертности в грудном возрасте происходит медленнее понижения ее в возрастах старше 1 года».

Интересно, что данные детской смертности в Европейской России рубежа 1900-1910-х гг. вполне сравнимы с показателями таких стран, как, например, Австро-Венгрия или Румыния (20%), а также не слишком сильно отстают от Германской Империи (16-19%). Зарубежные исследователи указывают, что средний уровень смертности во младенчестве и на первом году жизни (infant mortality) в Австрии, Бельгии, Дании, Франции, Германии и Швеции составлял 28,5% в 1900 г. и 22,1% - в 1913 г. То есть наша страна если и отставала от «передовых и цивилизованных», то не намного.

Еще интереснее то, что в России темпы снижения смертности опережали таковые в Европе. Впрочем, подобные сопоставления вряд ли имеют какой-либо практический смысл – ведь развитие государств это не гонка, в каждой стране свои социокультурные условия, этнорелигиозные особенности, традиции и обычаи, на корректировку которых могут порой уйти десятилетия. Проблем детства это касается едва ли не в первую очередь.

И в других сферах было чем гордиться. Поистине впечатляюще выглядят результаты снижения смертности от заразных болезней (в тыс. чел.):

Как следствие, снижалась общая смертность от заразных заболеваний: пик ее в рассматриваемый период – 41 на 1000 чел. – пришелся на 1892 г., когда свирепствовала эпидемия холеры. Затем смертность неуклонно падала: 1895 г. – 35,5, 1900 г. – 31,1, 1904 г. – 29,9, 1913 г. – 27,4. Это внушительные успехи, говорящие об огромной и – самое главное – результативной работе. К тому же сказывался и общий закон падения смертности на фоне роста экономического развития в развитых промышленных странах.

В то же время, нужно понимать, что «охрана народного здравия» все же находилась в стадии становления, пусть и активного, дающего осязаемые плоды. Почивать на лаврах определенно не стоило – это, к примеру, отмечал Император Николай II, уделявший много внимания развитию медицины и в целом положению населения страны. В 1908 г. в своей резолюции на доклад Министра внутренних дел он писал: «Обращаю самое серьезное внимание на безотрадное состояние в России врачебного дела. Необходимо во что бы то ни стало добиться не только улучшения его, но и правильной постановки. Нужно быть в состоянии предупреждать эпидемии, а не только бороться с ними. Требую, чтобы безотлагательно было разработано и внесено на законодательное рассмотрение дело упорядочения в России санитарно-врачебной организации».

То есть впереди было еще немало серьезной работы. Однако врачи в массе своей, отдавая дань сложности ситуации, смотрели в будущее с оптимизмом – тем более что для этого имелись все основания. Ведь за очень короткий промежуток времени смертность существенно понизилась во всех возрастных категориях. Благодаря этому в Империи начался настоящий демографический взрыв, продолжавшийся вплоть до революции. Если по перепись 1897 г. численность населения страны (без Финляндии) составляла 125,6 млн чел., в 1914 г. – 165,7 млн, а к 1917 г. – почти 170 млн.

Таким образом, за 20 лет населения России увеличилось почти на 45 млн человек! Таких темпов прироста ранее в отечественной истории не было никогда. Причем показатели шли вверх ежегодно, вне зависимости от войн, неурожаев, эпидемий, политической нестабильности. Именно на основе этого, а также с учетом постоянных совершенствований в постановке дела «охраны народного здравия» и общего повышения уровня жизни населения, знаменитый русский ученый Д.И. Менделеев сделал свой демографический расчет, согласно которому к середине ХХ в. численность населения России должна была составить 283 млн чел.

Этот прогноз впоследствии подвергался критике, однако произведенные параллельно его же расчеты прироста населения для США и некоторых других стран претворились в жизнь с высокой степенью точности. На этом основании можно утверждать, что, не будь в истории России катаклизмов, вызванных трагическими событиями 1917 и последующих лет, современная численность населения страны превосходила бы имеющуюся в разы и демографическая проблема не стояла бы с такой остротой.

Продолжая тему заболеваемости и смертности отметим, что начавшиеся еще в дореволюционный период, устоявшиеся в советский и до сих пор бытующие прямолинейные сопоставления России с европейскими странами, нужно оценивать трезво. Прежде всего, потому, что в таких сравнениях изначально велика доля политического заказа и просто демагогии – достаточно сказать, что они начались с легкой руки представителей либеральных кругов, которые стремились доказать «отсталость» России и особенно ее государственного строя, преимущества демократических форм правления. Позднее, в советское время, эти сравнения преследовали уже откровенно идеологическую цель очернения имперского периода истории и представления социализма в выгодном свете. Ныне же они превратились, по сути, в рутину, некритично воспроизводимую с не вполне ясными целями (а скорее, просто по инерции).

Между тем, при таких сравнениях сразу возникает вопрос о правомерности. Не секрет, что на показатели распространения заболеваемости теми или иными болезнями сильно влияют географический фактор (который в случае России особенно нагляден), численность населения, его культурный уровень. Естественно, что даже во Франции или Германии (не говоря, конечно, о колониях, которые в расчет обычно не шли и несомненно «подпортили бы статистику»), или, тем более, в Норвегии, куда легче наладить сеть учреждений медицины и гигиены – и в территориальном плане, и в финансовом, и учитывая численность населения.

Несмотря на кажущуюся легкость решения этой задачи, упомянутые страны долгое время испытывали большие трудности. Так, в середине 1880 – начале 1890-х гг. в Западной и Центральной Европе бушевала эпидемия холеры: во Франции она охватила 20 департаментов, в Австрии – 35 городов и местечек, в Германии поразила 267 городов. В одном только Гамбурге за 5 месяцев 1892 г. от нее умерло 8,6 тыс. чел. В Испании заболело около 340 тыс. чел., из которых умерло примерно 120 тыс. В той или иной части Европы и в начале ХХ в. то и дело вспыхивали эпидемии тифа, менингита и прочих болезней. Наконец, эпидемическая ситуация резко ухудшилась в годы Великой войны.

Кстати, подобно России, в Европе эпидемии служили делу развития медицинской науки – достаточно вспомнить деятельность таких врачей, как Л. Пастер, Р. Кох, П. Эрлих и др. Французская комиссия во главе с Пастером в 1884 г. отмечала: «При современном уровне наших знаний, раз эпидемия холеры коснулась какой-либо точки европейского континента, нет средств остановить ее движение». Однако именно во время борьбы с этой эпидемией и были сделаны различные научные открытия, способствовавшие создание вакцин против холеры и иных инфекционных заболеваний.

Что касается других недугов, то укажем, что официальные российские показатели по онкологии были ниже средних по Европе, по сердечно-сосудистым заболеваниям – примерно равны. Уровень поражения болезнями дыхательных путей был одинаков в России и Франции. По смертности от кори и коклюша наша страна отставала от Англии (не путать с Великобританией), потерям от туберкулеза – от Австрии и Франции. Причем проблема этого последнего заболевания беспокоила русское общество: улучшение регистрации привело к увеличению показателей численности больных. В 1909 г. возникла Всероссийская лига для борьбы с туберкулезом, начали активно открываться диспансеры и амбулатории-попечительства (к 1913 г. уже 48 отделов лиги и 10 обществ по всей страны имели таковые), разворачивалась большая работа по улучшению, прежде всего, бытовой обстановки рабочих.

Однако прямые сравнения показателей заболеваемости вряд ли действительны еще и из-за особенностей сбора данных о ней. А с медицинской статистикой в европейских странах в начале ХХ в. дело обстояло не лучшим образом. Современные исследователи даже констатируют, что «в Западной Европе статистики заболеваемости, по сути, не было в 1880–1890-е гг.». Но и позднее в этом деле не произошло кардинальных сдвигов.

Дело, прежде всего, в том, что отсутствовал учет в виде, схожем с принятым в Российской Империи. Значительный объем помощи населению приходился на долю частнопрактикующих врачей, что создавало естественные препятствия для сбора информации. А отсутствие сети поликлинических учреждений не позволяло наладить изучение общей заболеваемости. Различались методы изучения и получения показателей, из-за чего пострановые данные зачастую оказывались несопоставимы. Не существовало единой медстатистики для таких крупных держав, как Германия, где данные выявлялись отдельно по каждому из входящих в Рейх княжеств, и Великобритания, где учет шел по ее составным частям (Англия и Уэльс, Шотландия, Ирландия). Лишь статистика заболеваемости туберкулезом, сифилисом и некоторыми другими инфекционными болезнями существовала на правах государственной, хотя и не везде. Наконец, даже централизованные службы здравоохранения на правах государственных ведомств в большинстве зарубежных стран – Великобритании, Франции, Италии, Польше, Японии, Канаде и др. – появились позже, чем в России (это произошло в 1920-е гг.).

В связи с этом представляется, что более правомерным сравнивать Россию с США – передовой промышленной державой, которая, в то же время, являлась страной, схожей с нашей по таким параметрам, как географический, территориальный, инфраструктурный, даже демографический (численность ее населения в начале ХХ в. соответствовала показателям Европейской России). И при таком сравнении окажется, что в 1913 г. официальная статистика обоих стран фиксировала примерно одинаковый порядок относительных цифр смертности от инфекционных болезней на 100 тыс. чел. населения. Причем для России показатель был 471, а в США – около 500. Население США особенно сильно страдало от пневмонии, туберкулеза и желудочно-кишечных заболеваний.

Показатели эти – даже с поправкой на несовершенство учета (причем здесь сравнение снова окажется не в пользу американцев) – весьма красноречивы. А вывод из них таков: для государств со столь обширной единой территорией, как Россия, высокий уровень заболеваемости и смертности представлял естественную проблему, и наша страна отнюдь не может считаться примером «худшей в мире организации здравоохранения» (подобного рода заявления до сих пор можно встретить в текстах недобросовестных публицистов).

Интересно, что сами зарубежные ученые весьма трезво оценивали состояние дел в своих странах и ставили высокую оценку русским достижениям. Так, на Международной гигиенической выставке 1911 г. в Дрездене материалы земской санитарной статистики вызвали общее восхищение широтой охвата данных. За Россией был единодушно признан бесспорный приоритет в организации учета заболеваемости. Известный немецкий статистик Е. Ресле, ознакомившись с постановкой медицинского дела и методикой сбора данных, писал: «Ясно, что этому самому могущественному из всех народов, так основательно исследующему свои жизненные условия и с такой преданностью думающему о том, как их улучшить, должно принадлежать будущее этого мира».

К сожалению, этому весьма лестному пророчеству не суждено было сбыться. Поступательное движение российской медицины замедлила Великая война, явившаяся для нее настоящей проверкой на прочность. Боевые действия на обширных территориях, перемещение огромных масс населения, приведшие к напряжению для транспортной сети и хозяйства многих городов страны, трудности быта резко увеличившейся численно армии обусловили в 1914 и особенно 1915 г. всплеск заболеваний холерой, тифами, оспой, дизентерией. Правда, уже в 1916 г. по всем этим болезням отмечалось резкое снижение заболеваемости, – однако улучшение оказалось недолгим из-за катастрофы 1917 г.

Пришедшее к власти Временное правительство отменило действие всех установлений монархии – в том числе и Врачебного устава, служившего «основным законом» для русской медицины. Большевицкая партия не только довершила дело своих предшественников, но и пошла гораздо дальше. В 1918 г. было создано единое государственное ведомство – наркомат здравоохранения, взявшее на себя функции руководства медицинским делом в стране. Земства же не просто были уничтожены – борьбу с «наследием земщины» наркомздрав Семашко объявил чуть ли не главной целью своей деятельности. Земские больницы и созданные на деньги благотворителей лечебницы национализировались, результатом чего стало уничтожение общественной и частной сфер медпомощи. Зато новая власть без особых усилий получила в свои руки разветвленную сеть заведений здравоохранения. Оказалась фактически парализована и деятельность общественных организаций русских врачей, в массе своей вставших в оппозицию режиму (последним в 1925 г. исчезло Пироговское общество).

Борьба с «земщиной» была обусловлена не только идеологическими разногласиями – большевики, по сути, присвоили все ее наработки. Бесплатность, общедоступность, упор на профилактику, единство науки и практики – все это с присущей им легкостью было объявлено нововведением советской власти. Сохранили даже такие элементы, как система фельдшерской помощи: годами большевики поносили «фельдшеризм» как суррогат медицинской помощи «для мужиков». Однако потом хвастали: «фельдшеры в своей белой униформе весьма распространены в СССР, являясь или помощником врача, или работая самостоятельно на бескрайних просторах, там, где число врачей недостаточно».

Конечно, в свете этого достижения земской медицины замалчивались или всячески принижались. Лишь недавно исследователи начали отмечать, что «если термин «земская» заменить словом «советская», то все формулы остаются совершенно приемлемыми», что «пришедшие к власти большевики унаследовали от старого режима систему, во всех отношениях подходящую для функционирования в условиях социализма». Увы, широкое осознание этой истины – до сих пор дело будущего.

Между тем, за границей богатейшее дореволюционное наследие русской науки и практики оказалось оценено по достоинству: в 1934 г. Лига Наций рекомендовала систему земской медицины как образец для всех развивающихся стран, а затем принципы ее организации и деятельности легли в основу функционирования Всемирной организации здравоохранения. В связи с этим представляется, что и у нас в стране назрел пересмотр отношения к отечественным достижениям конца XIX – начала ХХ вв. Необходим отказ от устаревших, идеологически мотивированных суждений и оценок, трезвый и даже – комплиментарный взгляд на ход и результаты развития этой важнейшей сферы жизни.